Naast de reflecties die hogerop bij de vier inspectiethema's werden beschreven, formuleren we nog een aantal over­koepelende bedenkingen, evenals een aantal aanbevelingen.

Garanties inzake kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

Cliënten die aankloppen bij een CGG bevinden zich vaak in een kwetsbare situatie, door de aard van hun pro­blematiek en/of door andere (bv. socio-economische) factoren. Daarnaast wordt de organisatie van de zorg in de CGG gekenmerkt door een aantal factoren die – vooral in combinatie met elkaar – een risico zouden kun­nen inhou­den op het vlak van kwaliteitsgarantie:

• De hoofdmoot van de hulpverlening gebeurt in een één-op-één-relatie tussen cliënt en therapeut.
• De zorg in CGG is in beperkte mate gestandaardiseerd, terwijl standaardisering van processen één van de manieren is om de kwaliteit te bewaken.
• Het ontbreekt vaak aan duidelijke interne afspraken en kwaliteitseisen over wat van therapeuten wordt ver­wacht.
• De afspraken die er zijn, worden vaak te weinig nageleefd en/of het CGG gaat onvoldoende na of dat al dan niet gebeurt.
  Het volstaat niet dat afspraken op papier worden gezet. Precies daarom opteert Zorginspectie steeds vaker voor nalevingstoezicht, waarbij wordt nagegaan wat er in de praktijk effectief gebeurt. Tijdens deze inspectieronde hebben we vaak moeten vaststellen dat de praktijk niet beantwoordt aan wat de CGG zelf als verwachting naar voren schuiven.
  We stelden vast dat slechts weinig CGG zicht hebben op de vele aspecten van zorgverle­ning binnen hun organisatie en op de implementatie van de afspraken. Dat maakt dat men moeilijk zicht krijgt op belang­rijke potentiële verbete­rpunten om actief mee aan de slag te gaan.
• Het eigen handelen wordt vaak te beperkt gedocumenteerd d.m.v. dossiervorming, wat problemen stelt voor de kwaliteit van de behandeling op zich, voor interne en externe communicatie en voor een kriti­sche toetsing door collega's.
• Een regelmatige kritische toetsing van de zorgtrajecten door bespreking in team is veelal te beperkt ge­garandeerd, zoals beschreven in hoofdstuk 8. Veel dossiers ontsnappen hieraan, niet zelden gedurende een jaar of meer.
  Ook de mate waarin cliënten al dan niet intercollegiaal worden besproken, wordt in verschillende CGG niet op­gevolgd.
• Men heeft slechts in geringe mate zicht op de evolutie van de behandeling, bv. via outcome-metingen.
• Bij de bezochte volwassenteams wordt de context van de cliënten zelden betrokken bij de behan­­­­deling.

De combinatie van al deze factoren maakt dat we van oordeel zijn dat er (voor de geïnspecteerde items) on­vol­doende garanties zijn dat voor elke cliënt kwali­teit van zorg en patiëntveiligheid in voldoende mate wordt gerealiseerd.

Om die kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te helpen waarborgen, is het aangewezen om een aan­tal basis­garanties in te bouwen binnen elk CGG. We denken hierbij onder meer aan:

• Het maken van duidelijke (interne) afspraken, verwachtingen en minimale kwaliteitseisen (bv. inzake het opstellen en evalueren van behandelplannen en de inhoud daarvan, inzake het maken van notities over FTF-contacten, inzake ROM, het evalueren van suïcide­risico, acties bij suïcide­risico…).
• Nagaan of de afspraken worden gevolgd.
  Interne en externe audits, met inbegrip van dossiercontroles, kunnen ongetwijfeld bijdragen om – meer dan nu het geval is – de implementatiegraad van de eigen afspraken na te gaan en waar nodig verbeter­punten te identificeren. Idealiter kan dit een stuk geautomatiseerd worden (ingebouwd in het elektro­nisch dossier).
• Het zorgvuldig bijhouden van een dossier, onder meer ter bevordering van transparantie en commu­nicatie met collega's, met de cliënt en met derden (huisarts, verwijzer, vervolgzorg).
• Het regelmatig intercollegiaal toetsen van de aanpak en de voortgang in elk dossier. Er moet minstens een systeem zijn dat regelmatige bespreking garandeert (en dus niet laat afhangen van het initiatief van de behandelende therapeut) en dit ook opvolgt.
• Het aantoonbaar maken van resultaten van de behandeling, bv. via ROM. De CGG-sector opteert er voornamelijk voor om dat te beperken tot het individueel-klinische niveau. Dat is verdedigbaar, maar ook op dat vlak is nog vooruitgang mogelijk.
• Het systematisch organiseren van stakeholdersbevragingen (bv. bij cliënten, familie en naasten, ver­wijzers, vervolgzorg, huisartsen).

Aanvullend hierbij willen we suggereren dat CGG ook meer van elkaar leren. Over verschillende aspec­ten zagen we goede voorbeelden in verschillende CGG (terwijl die vaak onhaalbaar geacht werden door andere).

Functie van dossiervorming

Zoals reeds vermeld, hoorden we tijdens de inspectieronde sterk verschillende opvattingen over de functie van het patiëntendossier en over wat wel en niet in een dossier moet genoteerd worden. De weerstand tegen dossiervorming lijkt een stuk groter dan in andere sectoren binnen de gezondheidszorg. Dossiervorming wordt vaak als "administratie" en "registratie" ervaren, niet als een onderdeel van of een voorwaarde voor kwalita­tieve zorg. In sommige CGG is de visie dan weer meer in lijn met wat in andere zorg­sectoren verworven is.

Het lijkt ons dan ook aangewezen dat hier een grondig debat over gevoerd wordt binnen de sector en tussen sector en overheid: wat zijn de functies van een patiëntendossier, welke doelstellingen wil men er mee berei­ken, en wat moet een dossier omvatten om die doelstellingen te bereiken en functies te vervullen? Het resul­taat van dat debat kan uitmonden in een duidelijke en gedragen visie, die vervolgens kan verspreid worden in de hele sector, wat kan leiden tot lagere weerstanden en een gelijkvormiger kwaliteitsniveau van de dossier­vorming.

De bestaande weerstanden kunnen o.i. ook door andere factoren verminderd worden:

• Door er zowel op overheids- als op CGG-niveau te allen tijde over waken dat medewerkers voldoende meer­waarde ervaren van de cijfers en registraties die worden gevraagd. Als de meerwaarde niet kan aange­toond of verhoogd worden, dient te worden overwogen om de cijfers in kwestie niet langer (of bv. slechts periodiek) te verzamelen.
• Door het verhogen van de gebruiksvriendelijkheid van het gebruikte EPD. De versie die tijdens de inspectie­ronde gebruikt werd, voldeed niet aan wat vandaag kan verwacht worden op dat vlak.
  Mogelijk wordt met de implementatie van EPD 2.0 – gepland kort na afloop van de laatste inspectie – al een stap vooruit gezet op dit vlak.

Sectorale afspraken en referentiekader

In alle CGG gebruikt men hetzelfde EPD. Dat is een grote potentiële sterkte (bv. voor het uitwerken en delen van goede praktijken inzake het dossiergebruik, voor het verzamelen van vergelijkbaar cijfer­mate­riaal). Dat potentieel wordt evenwel op verschillende vlakken onderbenut, en vaak zelfs verminderd, vooral doordat het EPD op diverse manieren gebruikt wordt. Enkele voorbeelden:

• Dezelfde velden worden door verschillende CGG op een verschillende manier ingevuld (bv. het invulvak voor suïciderisico is bij het ene CGG de initiële score, elders de meest recente score);
• Het behandelplan en verslagen van behandelplanbesprekingen worden op verschillende plaatsen in het dossier (soms zelfs buiten het EPD) bijgehouden, in erg verschillende formats.
• Idem voor aanmeldings- en intake-informatie.
• Zaken waar men in het ene CGG mee worstelt, heeft men in het andere CGG eenvoudig en handig op­gelost.

Een bijkomend element is dat (zowel binnen als buiten het EPD) rond veel thema's verschillende definities ge­bruikt worden van CGG tot CGG, wat de vergelijkbaarheid van de verzamelde cijfers verder ondermijnt (bv. een telefonische screening al dan niet als FTF1 registreren, inhoudelijke criteria voor een behandelplan…).

Ook hier kunnen sectorale afspraken en externe audits een aanzet tot oplossing bieden.

De reeds vermelde grote verschil­len in de werkwijzen van de CGG op vele andere vlakken zijn niet noodzakelijk een pro­bleem, maar de vraag stelt zich of deze verschillen veroorzaakt worden door achter­liggende verschillen in visie, verschillen in uitvoering, of door andere factoren; belangrijker nog is de vraag wat het effect van die verschillen is op de geleverde kwaliteit van zorg. In elk geval lijkt het aangewezen dat voor veel van de beschre­ven aspecten een duidelijkere gemeenschappelijke visie en (goede) praktijken naar voren worden geschoven, liefst gebaseerd op (internationale) richtlijnen en evidence.

Het verdient ook aanbeveling de overeengekomen kwaliteitsverwachtingen te verankeren in het refe­ren­­tiekader. We stelden vast dat voor de gekozen thema's een aantal wijzigingen of verfijningen te overwegen zijn.

• Het referentiekader stelt dat een behandelplan wordt verwacht na afloop van de indicatiestellings­fase. Dat is vrij vaag. De meeste CGG streven naar een behandelplan ten laatste na FTF4.
• Het referentiekader vermeldt dat het behandelplan een overzicht van de "klachten en problemen" moet bevatten; de operationalisering daarvan tijdens de inspectie zorgde voor veel discussie.
• Het is niet duidelijk wat begrepen moet worden onder de eindverantwoordelijkheid van de psychia­ter; ruimer bekeken kan wellicht meer geëxpliciteerd worden welke betrokkenheid van een psy­chia­ter al dan niet verwacht wordt bij elke cliënt.
• Bovendien wordt best gespecificeerd welke minimale garanties (bv. m.b.t. diagnosestelling, medica­tie­voorschriften, supervisie…) moeten ingebouwd worden wan­neer een team tijdelijk zonder psychiater werkt. We stelden vast dat sommige teams de voorbije jaren verschillende maanden of zelfs jaren niet systematisch een beroep konden doen op een verant­woordelijke psychiater.
  ​Bij eventuele samenwerking met externe psychiaters (al dan niet bij afwezigheid van een eigen CGG-psychiater) heerst in de sector onduidelijkheid over wat kan, mag en moet inzake informatiedeling en dossier­vorming.
• We hoorden tijdens de inspectieronde vaak dat zesmaandelijks intercollegiaal overleg onhaal­baar wordt geacht; verschillende CGG suggereerden om eerder een bepaald aantal FTF als criterium te hanteren (eventueel in combinatie met een maximumperiode bij een laagfrequente begeleiding).
• Het belangrijkste lijkt in elk geval dat er een systeem is dat regelmatige bespreking garandeert, en het niet overlaat aan de persoonlijke inschatting van de therapeut of een dossier al dan niet bespro­ken wordt.
• Het referentiekader vermeldt weinig over hoe de cliënt betrokken moet worden.
• Het referentiekader vermeldt niets over hoe de niet-professionele context van de cliënt betrokken moet worden.
• Ook over communicatie met andere (externe) hulpverleners vermeldt het referentiekader weinig con­creets. Bovendien blijken hier­over tussen de CGG grote visieverschillen te bestaan, terwijl het weinig twijfel leidt dat (gebrek aan) zorgcontinuïteit een belangrijk element vormt bij patiënt­veilig­heid en kwaliteit van zorg. De toenemende netwerkvorming (in de geestelijke gezondheidszorg en daarbuiten) maakt dit aspect alleen maar belangrijker.
• Meer specifiek vermeldt het referentiekader niets over communicatie met de huisarts. Er kan – ook door de steeds centralere rol die de huisarts inneemt in de zorg voor de patiënt – best uitsluitsel gegeven worden over een aantal vragen, zoals onder meer:
  • op welke momenten systematische communicatie met de huisarts is aangewezen en met welke inhoud;
  • wat de meest aangewezen vorm van communicatie is (mondeling, schriftelijk, elektronisch);
  • wat hierover moet gedocumenteerd worden in het dossier.
• Ook het opmaken en versturen van afsluitbrieven verdient aandacht als element van communicatie met andere hulpverleners. Ook hierrond hoorden we visieverschillen. Minimale eisen rond informatie­over­dracht (bv. naar verwijzer, vervolgzorg, huisarts) bij het afsluiten van de zorgperiode zijn aangewezen. De geplande ontwikkeling van een indicator hieromtrent binnen VIKZ kan alvast een grote stap voor­waarts betekenen op dit vlak.

Criteria voor kwaliteit van zorg kunnen evenwel nooit allemaal gevat worden in een referentiekader. Sector en overheid moeten zich dan ook beraden hoe ook andere elementen (zoals bv. indicatoren, internationale richt­lijnen…) een plaats kunnen krijgen bij het stimuleren, bewaken, borgen en transparant maken van kwaliteit van zorg.