Zorginspectie deed op vraag van minister Vandeurzen een inspectieronde rond het thema vrijheidsbeperkende maatregelen in kinder- en jeugdpsychiatrische ziekenhuisafdelingen. De inspecteurs gingen daarbij niet enkel na welke vrijheidsbeperkende maatregelen er genomen worden, maar ook hoe afdelingen preventief te werk gaan op dit vlak. Zorginspectie stelde vast dat medewerkers gedreven zijn om kwaliteit van zorg te leveren voor deze moeilijke doelgroep. Uit de inspectieronde bleek echter ook dat de doelstelling om vrijheidsberoving zo min mogelijk en zo kort mogelijk te houden, nog niet altijd en overal gehaald wordt. Ook de veiligheid van patiënten tijdens afzondering en separatie wordt niet altijd en overal voldoende gegarandeerd. De mate van dwang verschilt sterk tussen afdelingen.

Waarover gaat het?

Zorg- en hulpverlening wil maximaal inzetten op het ondersteunen en begeleiden van patiënten naar herstel. Zeker in een residentiële context zijn ook regels en afspraken nodig. Die afspraken en regels brengen - soms ernstige - beperkingen van de individuele vrijheden met zich mee.

Vrijheidsbeperkende maatregelen gaan van afdelingsafspraken rond gezamenlijke maaltijden over beperkingen in contact met de buitenwereld tot vrijheidsberoving als uitzonderlijke noodmaatregel. Ze bestaan dus in verschillende graden.

Vrijheidsberoving houdt in dat de patiënt de vrijheid wordt ontnomen om te bewegen, door hem onder te brengen in een ruimte waarvan de deur wordt afgesloten (= afzonderings- of separatieruimte) of door het gebruik van fixatie(materiaal).

Vanuit internationaal oogpunt (bv. richtlijnen Hoge Gezondheidsraad, NICE, CPT) is het de doelstelling om vrijheidsberovende maatregelen zo min mogelijk en zo kort mogelijk te hanteren. Vrijheidsberoving mag enkel als laatste noodmaatregel toegepast worden: alleen bij acuut en ernstig gevaar voor de patiënt of voor anderen en als er geen alternatieven overblijven. Vrijheidsberoving mag dus niet als straf, sanctie, als preventieve maatregel, groeps- of standaardmaatregel toegepast worden. Bovendien moet vrijheidsberoving altijd in een beveiligde omgeving en onder strikt toezicht gebeuren: in een veilig ingerichte ruimte met minstens om het half uur visueel toezicht en minstens om het uur persoonlijk contact.

Wat werd geïnspecteerd?

Tijdens een thematische inspectieronde over vrijheidsbeperkende maatregelen in kinderpsychiatrie bezocht Zorginspectie álle afdelingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Vlaamse ziekenhuizen. Het gaat om 36 afdelingen die een onaangekondigde inspectie kregen.

De inspectieronde focuste op alle maatregelen die een beperking van iemands keuze­vrijheid en/of bewegingsvrijheid inhouden, zoals opsluiting ’s nachts of overdag, het toepassen van een afdelingsregel die stelt dat patiënten op bepaalde momen­ten verplicht op de kamer moeten blijven (met open deur), het uitvoeren van verschillende vormen van controles bij patiënten (bv. lichaamscontroles, kamercontroles, bagagecontroles, postcontroles, drugscontroles), het invoeren van beperkingen qua contact met de buitenwereld (bv. beperkt gebruik van telefoon of gsm, restricties rond bezoekdagen en -uren).

Verder gingen de inspecteurs dieper in op het preventief beleid van afdelingen. Daarbij gingen ze een aantal factoren na die kunnen ingezet worden om vrijheidsbeperking te verminderen of te vermijden, zoals het beschikken over verschillende ruimtes waarin kinderen en jongeren tot rust kunnen komen (bv. ontspannings-ruimte, sportzaal, tuin), patiënten aanleren in een vroeg stadium een crisissituatie te herkennen en te voorkomen, het bieden van vorming rond agressiepreventie (aan het kind of de jongere én aan diens context of steunfiguren).

Tijdens de inspectiedagen waren 526 patiënten opgenomen. Tijdens de inspecties werden 192 patiënten (vanaf 6 jaar) bevraagd. Daarnaast werden 312 patiëntendossiers over afzondering en separatie gecontroleerd en werd de infrastructuur bekeken van 59 afzonderings- en separatieruimtes.
Alle afdelingen kregen een inspectieverslag. Onderstaande vaststellingen en aanbevelingen zijn beschreven in het beleidsrapport dat de geaggregeerde vaststellingen uit de individuele inspectieverslagen weergeeft.

Wat werd vastgesteld?

Afzondering, separatie en fixatie

Afzondering en separatie worden niet enkel als laatste noodmaatregel gebruikt bij acuut en ernstig gevaar, hoewel de (inter)nationale richtlijnen dit wel zo voorschrijven.

Op sommige afdelingen is vrijheidsberoving een onderdeel van het dagelijks leven, onder de vorm van afdelingsregels zoals het tijdens de nacht of overdag opsluiten van patiënten in hun kamer. Nachtelijke opsluiting wordt op 6 (17%) van de 36 afdelingen toegepast. Systematische opsluiting overdag wordt gehanteerd op 4 (11%) van de 36 afdelingen.

Op driekwart van de afdelingen blijkt dat in de procedures afzondering en separatie niet enkel bij acuut en ernstig gevaar kunnen worden toegepast. Andere redenen die beschreven staan in de procedures: als preventieve maatregel, als sanctie of bij overlast, op eigen vraag van de patiënt of als standaardmaatregel.

Uit de controles van de patiëntendossiers over afzondering en separatie blijkt dat in de praktijk nog te vaak wordt afgezonderd en gesepa­reerd om andere redenen dan acuut en ernstig gevaar. In een derde van de gecontroleerde dossiers van afzonderingen of separaties ging het om volgende redenen: op eigen vraag, bij overlast, als sanctie, omwille van een procedure of andere redenen.  

Van de 36 afdelingen geven 20 (56%) afdelingen aan fixatie toe te passen; 16 (44%) van de 36 afdelingen passen nooit fixatie toe.

Op meer dan de helft van de bezochte afdelingen wordt de combinatie van afzondering of separatie met  fixatie toegepast. In een derde van de procedures voor fixatie zijn de indicaties niet be­perkt tot acuut en ernstig gevaar.

Veiligheid van patiënten

De veiligheid is niet in orde in de helft van de afzonderings- en separatieruimtes. Het gaat daarbij om het risico op zelfverwonding of suïcide, het voorhanden zijn van een oproepsysteem dat bereikbaar is voor patiënten en de mogelijkheid tot visueel toezicht. Ook patiëntenkamers worden soms gebruikt om patiënten in onder te brengen met afgesloten deur, terwijl ze niet voldoen aan de veiligheidsverwachtingen van ruimtes voor afzondering en separatie.

Het toezicht op patiënten in kamers met afgesloten deur is niet overal sluitend: in de patiëntendossiers ontbreken nog te vaak notities over het toezicht, zowel over visueel toezicht, als over persoonlijk contact met een arts en andere zorgverleners. Hoewel men in de praktijk vaak aangeeft dat het toezicht weliswaar gebeurt, maar dat dit niet steeds wordt genoteerd, kan men geen garanties bieden over goede zorg en zorgcontinuïteit zonder gedetailleerde notities over alle aspecten van de vrijheidsberoving, ook over het uitgevoerde toezicht.

Mate van dwang

De mate waarin de afdelingsregels vrijheidsbeperkingen inhouden en de mate van dwang die gehanteerd wordt, verschilt sterk tussen afdelingen. Sommige patiënten vinden dat er te veel afspraken zijn, op andere afdelingen geven patiënten aan dat er veel vrijheid is in de regels. Deze verschillen bestaan evenzeer tussen afdelingen met eenzelfde doelgroep en eenzelfde financiering.

Naast nachtelijke opsluiting en opsluiting overdag (zie hierboven) hanteren 29 (80.6%) van de 36 afdelingen een afdelingsregel die stelt dat patiënten op bepaalde momen­ten van de dag verplicht op de kamer moeten blijven (met open deur).

Verbeterpunten

Zorginspectie merkte meerdere knelpunten op in de huidig gehanteerde definities van afzondering/separatie.

Door een gebrek aan afspraken over wat en hoe geteld moet worden, geven de cijfergegevens die ziekenhuizen verzamelen over het aantal en de duur van diverse vrijheidsbeperkende maatregelen geen correct beeld van de praktijk.

Ook op het vlak van preventief beleid is er nog heel wat verbeterruimte. Afdelingen kunnen veel van elkaar leren over de verschillende mogelijkheden voor conflictpreventie en de-escalatie.

Hoe verder?

Alle bezochte afdelingen kregen een inspectieverslag met sterke punten en verbeterpunten, waarmee ziekenhuizen aan de slag gaan. Het agentschap Zorg en Gezondheid staat in voor de opvolging van inspectievaststellingen en voor erkenning van diensten. Van daaruit zal het agentschap zorgen voor de actieve opvolging van verbeterpunten die aansluiten bij de doelstelling dat vrijheidsberoving zo min mogelijk, zo kort mogelijk en altijd veilig dient te worden toegepast. Bij ernstige risico’s zal Zorginspectie ter plaatse gaan.

Daarnaast zijn acties nodig voor alle afdelingen van kinder- en jeugdpsychiatrie. Een eerste noodzakelijke stap om de kwaliteit van zorg binnen dit thema naar een hoger niveau te tillen, zijn duidelijke definities en een eenduidige cijferverzameling door de ziekenhuizen. Een preventieve en proactieve aanpak kan de inperkingen van individuele vrijheden doen dalen en het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen verminderen. Verbetering is enkel mogelijk door tegelijk in te zetten op meerdere terreinen: door meer nadruk te leggen op een de-escalerende omgeving en een preventieve aanpak, door het kind of de jongere meer regie te geven bij de volledige behandeling - en dus ook bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen - en door context en steunfiguren actief te betrekken.

Zorginspectie zet de thematische inspectieronde over vrijheidsbeperkende maatregelen bij minderjarigen verder in andere sectoren, met name de jeugdzorg en gehandicaptenzorg. De volledige inspectieronde wordt afgerond in 2018. In een volgende fase (vanaf 2019) volgt een inspectieronde over vrijheidsbeperkende maatregelen in de volwassenenpsychiatrie.

Het beleidsrapport en de samenvattende tekst vindt u op de website.