Wat is systeemtoezicht?

Systeemtoezicht is een onderdeel van het toezichtmodel van Zorginspectie voor de algemene ziekenhuizen. Systeemtoezicht beoordeelt het kwaliteitssysteem achter de geleverde zorg.
Meer bepaald gaat systeemtoezicht na hoe het staat met

  • de basisvoorwaarden voor;
  • het verloop en/of;
  • het resultaat.

van de zorg- en zorgondersteunende processen.

Daarbij wordt gepeild of het ziekenhuis er voldoende in slaagt om de kwaliteit van die processen te garanderen.
Er wordt ook onderzocht of het ziekenhuis in staat is om zo nodig verbeteracties uit te voeren.

Zorginspectie focust op onderwerpen die een grote impact hebben op kwaliteit van zorg en op patiëntveiligheid.

Vrijstelling van systeemtoezicht

Ziekenhuizen die ingestapt zijn in een accreditatietraject of die hun accreditatie reeds behaalden, worden vrijgesteld van systeemtoezicht vanwege Zorginspectie. Vrijstelling van dit systeemtoezicht is enkel mogelijk:

  1. Indien het ziekenhuis kiest voor een ziekenhuisbrede accreditatie door een organisatie die op haar beurt geaccrediteerd is door de International Society for Quality in Healthcare (ISQua).
  2. Wanneer het ziekenhuis aan Zorginspectie en aan Zorg en Gezondheid informatie aanlevert over het accreditatieproces en de accreditatiestatus.

Er zijn 3 omzendbrieven die betrekking hebben op accreditatie en het nieuw toezichtmodel:

De omzendbrief van 2016 geeft aan dat de overheid actie zal ondernemen wanneer ziekenhuizen eind 2017 niet beschikken over een accreditatiebeslissing.

  • Bij het maken van afspraken met de betrokken ziekenhuizen, maakt Zorginspectie een onderscheid naargelang de periode waarin de accreditatie verwacht wordt.
    • Er wordt een marge van 1 jaar ingebouwd t.o.v. de deadline van eind 2017, ook om externe omstandigheden (bv. planning van accreditatie-organisaties zelf) op te vangen.
    • Wanneer de deadline van eind 2017 met 1 jaar wordt overschreden, vindt Zorginspectie het noodzakelijk om toezicht ter plaatse uit te oefenen. In de ziekenhuizen die na 2018 een accreditatiebezoek plannen, wil Zorginspectie een ziekenhuisbreed zicht krijgen op de effectief geleverde zorg op de werkvloer, zonder het lopende accreditatietraject te doorkruisen.
      Nadien zal het agentschap Zorg en Gezondheid met elk van die ziekenhuizen een opvolgingsgesprek voeren. Indien ernstige knelpunten naar boven komen op basis van dit gesprek, kan Zorginspectie opnieuw toezicht ter plaatse uitvoeren.
  • Daarnaast wil Zorginspectie, via driemaandelijkse voortgangsrapporten, blijven zicht houden op de stand van zaken (en de uitgestelde timing) van de accreditatietrajecten in alle ziekenhuizen die hun accreditatiebezoek plannen na eind 2017.

In een infofolder kunnen ziekenhuismedewerkers en patiënten verdere informatie terugvinden.

Hieronder de overzichten van de klaar te leggen documenten:

Risicogestuurde inspectiemethodiek

Zorginspectie wil bij systeemtoezicht op een risicogestuurde manier te werk gaan.

  1. Systeemtoezicht wordt voorzien voor die ziekenhuizen die hebben aangegeven niet in een accreditatietraject te stappen. Concreet gaat het om 4 categorale ziekenhuizen.
  2. Zorginspectie wil vooral die aspecten van de organisatie van de zorg bekijken, die verband houden met veiligheid en kwaliteit van zorg voor de patiënt.
  3. In functie van mogelijke risico’s in een bepaald ziekenhuis, wordt ingezoomd op aspecten die nog onduidelijk zijn of die extra aandacht verdienen. Om deze risico-inschatting te kunnen maken, voorziet Zorginspectie een voorbereidende analyse op basis van een zelfevaluatie (door het ziekenhuis) en andere gegevensbronnen.

Concrete aanpak van systeemtoezicht

  • Door middel van zelfevaluatie-instrumenten (gestandaardiseerde invuldocumenten) wordt aan de betrokken ziekenhuizen gevraagd om een beeld te geven van de manier en de mate waarin zorgprocessen georganiseerd zijn en hoe de kwaliteit hiervan geborgd wordt.
  • Via een aangekondigd inspectiebezoek van meerdere dagen wordt het ziekenhuis doorgelicht. Tijdens de doorlichting gaan de inspecteurs, vertrekkend vanuit de risicoanalyse op basis van de zelfevaluatie van het ziekenhuis, dieper in op de bekomen informatie. Dit gebeurt door een interview met leidinggevenden/verantwoordelijken en door gesprekken en controles op afdelingsniveau (bv. het doornemen van verslagen, het opvragen van cijfergegevens, het inkijken van patiëntendossiers…). Op die manier wordt van ieder onderwerp niet alleen nagegaan welke concepten er zijn of wat er verwacht wordt op leidinggevend niveau, maar wordt ook de concrete aanpak op de werkvloer getoetst.
  • Hierbij hanteren de inspecteurs per onderwerp hetzelfde gestandaardiseerde beoordelingskader als tijdens de risicoanalyse, zodat elk ziekenhuis op basis van dezelfde criteria beoordeeld wordt.
  • Bij de beoordeling van de zelfevaluaties en de evaluatie van ieder onderwerp willen de inspecteurs een antwoord vinden op volgende 4 kernvragen, die overeenkomen met de basisvragen uit het Vlaams kwaliteitsdecreet:
  1. Beschikt men over informatie over het eigen handelen?
  2. Wordt deze informatie benut (analyse van informatie, benoemen en prioriteiten van verbeterpunten)?
  3. Worden verbeteracties zo nodig uitgevoerd en worden ze goed opgevolgd/bijgestuurd?
  4. Is er een structurele verankering van verbeteringen, van de bereikte kwaliteit en/of veiligheid van zorg (borging)?

Wat leest u in het verslag?

Het inspectieverslag heeft als doel een evenwichtig beeld te geven van het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis. Hierbij wordt duidelijk gemaakt wat de sterke punten zijn en waar nog verbetermogelijkheden zijn.

  • Per onderwerp wordt in het verslag gespecificeerd hoe de 4 kernvragen concreet vertaald worden naar elementen van appreciatie en op welke concrete bronnen de inspecteurs zich baseren om een antwoord te vinden op de 4 kernvragen. Er moet op gewezen worden dat de beoordeling niet louter het resultaat is van een mathematisch proces, maar berust op een appreciatie vanwege het inspectieteam waarbij ook andere relevante variabelen (bv. een specifieke context, de casemix…) een rol kunnen spelen.
  • Voor belangrijke items die niet voorkomen in de eisenkaders (momenteel de eisenkaders m.b.t. het chirurgisch of internistisch zorgtraject), wordt teruggegrepen naar de regelgeving of naar algemeen geldende richtlijnen en wetenschappelijk aantoonbare praktijken.
  • Naast de beoordeling per onderwerp maken de inspecteurs ook een algemeen besluit op in het laatste hoofdstuk, waarbij ze rekening houden met volgende elementen:
    • de beoordeling van de diverse onderwerpen en de mogelijke impact hiervan op de patiënt (op het vlak van kwaliteit en veiligheid van zorg);  
    • de mate waarin het ziekenhuis zich bewust is van een vastgestelde ernstige problematiek en hieraan werkt (verbeterdynamiek);
    • het stadium waarin het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis zich bevindt (beginnende kwaliteitsdynamiek versus mature kwaliteitssturing).
  • Net als de verslagen m.b.t. nalevingstoezicht worden ook de inspectieverslagen over het systeemtoezicht gepubliceerd op de website van Zorginspectie. Ziekenhuizen kunnen ervoor opteren om dit inspectieverslag (met verdere duiding, stand van zaken m.b.t. verbeteracties…) zelf ook te publiceren op de eigen website.

Zorginspectie heeft haar visie uitgeschreven in een document “Krijtlijnen systeemtoezicht”. Deze krijtlijnen zijn verder uitgewerkt in "Concretisering systeemtoezicht."